Hvad er forudsætningerne for en succesfuld nedtrapning af stærk smertelindrende medicin? Hvad kan patienten vinde ved det? Og giver det overhovedet mening at kæmpe med nedtrapning, hvis smerterne forbliver – eller måske endda forværres? Oversygeplejerske Nina Bache, fra Tværfagligt Smertecenter på Sjællands Universitetshospital, giver her et bud. Smertecenteret står nemlig bag flere hundrede nedtrapningsforløb via en tilgang, der er udviklet i tæt samarbejde med patienterne.

–I min optik har vi stadig alt, alt for mange i langtidsbehandling med opioider. For vi ser ofte en paradoks-effekt af disse midler over tid, hvor opioiderne i sig selv forværrer smerterne fremfor som tilsigtet at lindre dem. Ved langtidsbehandling sker der ofte det, at smertefølsomheden øges, og de grundlæggende smerter forværres og bliver mere diffuse over tid. Jo længere tid, du har fået opioider og i jo højere dosis, desto større er din risiko for at udvikle både fysisk og psykisk afhængighed. Derfor er der i dag konsensus om, at patienter, der starter i opioidbehandling, helst skal hurtigt ud af det igen, og for patienter, der er i opioidbehandling i forvejen og skal øges i dosis fx i forbindelse med operation, skal hurtigt op i virksom dosis, men hurtigt ned til startdosis igen, når de behandles med den kategori af smertelindrende medicin. Stærk smertelindrende er primært til akutte smerter. Dvs. dages, maks. ugers behandling, og så skal der tæt opfølgning til. Ellers skal behandlingen revurderes, fortæller Nina Bache.

Netop opfølgning er en af hendes vigtigste pointer:

-Når du sætter en patient i behandling med stærk smertelindrende medicin, så er én ting smertelindingen. Men hos mennesker med kroniske smerter må det aldrig stå alene. Vi skal se på deres samlede funktionsniveau. Hvis behandlingen kan gøre, at de kan flere ting og bliver mere sociale, fint. Men vi må aldrig sætte nogen i behandling med opioider uden at sikre follow-up. Og det er både followup på smertelindring, på livskvalitet og i særdeleshed på funktionsevne. Det er dét, der går galt; hvis vi ikke laver ordentlig langtidsfollowup på andet end smertelindringen. De få patienter, der skal have stærk smertelindrende medicin over længere tid, er KUN dem, hvor det i længden også øger deres funktionsevne. Men i min optik skal ingen have det i årevis, uden at man prøver at trappe dem ned.

Vi skylder patienterne en forklaring
Spørger man Nina Bache, hvad det vigtigste for en god nedtrapning er, kommer svaret prompte: Tryghed!

-Tryghed er altafgørende. Og en forudsætning herfor er grundig, god kommunikation. Vi er i gang med et stort oprydningsarbejde af patienter, der blev sat i opioidbehandling for år tilbage. Og jeg synes, vi skylder patienterne en kæmpe gang tryghed og forklaring på, hvorfor den behandling, vi fagfolk selv på et tidspunkt har sat dem i, nu skal trappes ned. Og hvorfor vi ikke synes, at de skal have den behandling igen, selvom de måske får perioder med opblussen af deres kroniske smerter. Det er jo et tillidsbrud. Mange oplever en sorg over, at de føler sig forført ind i noget, som de måske kunne have undgået. Nogle har fx haft små børn i de år, de har fået opioider, og kan se tilbage på, at de ikke har været den nærværende forældre, de kunne have været, hvis de ikke havde fået opioider, siger hun og fortsætter:

-Det er en mental karateøvelse at få at vide, at man skal trappe ned af smertelindrende medicin, selvom man har ondt, og vi møder udtalt skepsis, når vi siger, at vi forventer, at man får det bedre. Det virker paradoksalt og kræver en god indføring i, hvad sker der med kroppen og psyken, og hvordan vi kan være med til at formidle tryghed i den proces. Derfor har vi udviklet det, vi kalder dialogbaseret nedtrapning, som er en tilgang, der lægger vægt på patientens eget ansvar for og medindflydelse på nedtrapningsprocessen.

Den lange overtalelse
Noget af det første, Nina og hendes kolleger lægger vægt på at få patienterne til at forstå, er årsagssammenhængen mellem smerter, medicin og afhængighed:

-Vi plejer at sige, at som smertepatient ved du, at smerter påvirker hukommelsen, koncentrationsevnen, giver dårligere søvn, nedsat sexlyst, og gør, at man trækker sig ind i sig selv og er mindre social, end hvis man ikke havde ondt – og alt det nikker de genkendende til. Så fortæller vi dem, at når man får langtidsbehandling med opioider, så påvirker det helt den samme remse af ting og forværrer oven i købet ofte de grundlæggende smerter. Derved synliggør vi for dem, at de er mere end dobbelt ramt. Samtidig anerkender vi, at de nok vil sige ”nej, det er ikke medicinen, der gør det, det er smerterne”. Og vi forklarer dem, at selvom de ikke oplever det sådan nu, vil de ændre mening, hvis det lykkes dem at komme meget ned i dosis, eller helt ud af det. De vil selv kunne se det, når de ser tilbage, fortæller Nina Bache, og fortsætter:

-Vores erfaring er, at der er svært, men at de undervejs i nedtrapningen vil opleve, at de ligesom tager livet mere til sig. Nogle af de problematikker, de har ”holdt ud i strakt arm”, vil de begynde at tage fat på. De vil opleve, at de tager mere og mere ansvar for deres egen sundhed. Det fortæller vi dem, ligesom vi taler med dem om at slippe nogle af deres ritualer omkring medicinen og lære at håndtere  smerterne på andre måder, fx at ved at de godt kan tage en legitim pause og trække sig fra omgivelserne, selvom de ikke tager smertelindrende medicin.

Nina Bache og hendes kolleger har efterhånden erfaringer med, at ca. halvdelen eller flere af dem, der formår at trappe ud af langtidsbehandling, får væsentligt færre smerter. Hos nogle går de grundlæggende smerter fra at være meget diffuse og uhåndgribelige, til at blive mere konkrete og dermed nemmere at forholde sig til.

-Det betyder ikke, at de bliver smertefri. Og vi gør dem klart, at nogle vil opleve en forværring af deres smerter, men at vi også hører om nogle få, der bliver helt smertefri, fortæller hun og tilføjer:

-For fem år siden skulle vi overtale rigtigt mange til det her. Men nu er der flere og flere, der har hørt om det og selv kommer og ønsker hjælp til nedtrapning. Og det er da en kæmpe sejr, at de allerede er motiverede, når de kommer, så vi ikke skal hele overtalelsesdelen igennem.

Fra afhængig til agent i eget liv
Efter nedtrapning får patienterne at vide, at status for, hvordan de har det uden opioider, ofte først kan vurderes efter ca. 3 måneder. Derfor afsluttes de fleste patienter først nogle måneder efter, at de er færdige med nedtrapningen. Årsagen til den lange evalueringstid er, at kroppen og sindet skal vænne sig til at være uden medicin og også, fordi patienten skal være helt tryg ved ikke at have stærk smertelindrende medicin i deres dagligdag. En dagligdag, som er væsentlig  forandret, fortæller Nina Bache:

-Når patienterne er nedtrappet, ser vi, at de bliver bedre til at leve med deres smerter. De bliver bedre til at tilpasse deres aktiviteter efter smerterne og bedre til at prioritere, hvad de kan og ikke kan være med til. Rigtigt mange oplever, at de får mere overskud, mere agenthed i deres eget liv. Nogle får måske uændret ondt eller lidt mere ondt, men uden at have lyst til at komme tilbage på opioider igen, fordi de er blevet bedre til at takle smerterne. De arbejder mere konstruktivt med dem. Til en start spørger nogle naturligvis, hvad de så får i stedet for? Men når de får det bedre, accepterer de fleste, at der nødvendigvis er ikke noget medicin, der kan gives i stedet for opioiderne. Kroppen kan rigtigt meget selv. Det er lidt lommefilosofi, men det er faktisk det, vi ser. At være med på den rejse, som et nedtrapningsforløb er, er helt vildt. Det er nogle af de sejeste patienter!