Hvad ved vi egentlig i dag om udfordringer med afhængighed og smertebehandling? Hvad kan kroniske smertepatienter få ud af en nedtrapning af deres opioidbehandling? Og hvad kræver det af smertespecialisterne og almen praksis – og ikke mindst patienterne? Vi har spurgt oversygeplejerske, Nina Bache, fra Tværfagligt Smertecenter på Sjællands Universitetshospital, der har stor viden på området

-For mange år siden var det mere almindeligt, at patienter med intense kroniske smerter skulle have stærkt smertelindrende medicin. Man talte om, at god smertebehandling var en menneskeret. Så når kroniske smerter blev værre, skruede man op for dosis, fx af opioider. Men så begyndte vi at se et mønster i, at de patienter, vi fik genhenvist, og som var på høje doser stærk smertelindrende medicin, ikke fik det bedre. Tvært imod. Deres livskvalitet var blevet dårligere. Deres smerter var værre og var blevet mere diffuse over tid. I dag ved vi, at der hos mange af patienterne er tale om paradoks effekt, altså  smerteforværring på grund af opioidbehandlingen i sig selv. Og derfor begyndte vi at foreslå vores patienter at trappe ned, fortæller Nina Bache.

Men det var en samtale, der ikke altid var let at have med patienten:

-Vi sad der og sagde, at de skulle ud af den medicin, de havde fået ordineret af en årsag, som de havde haft tillid til i så lang tid. Og som de ubevist var blevet afhængige af og havde udviklet nogle helt faste rutiner, der ofte mindede om ritualer, omkring. Det er jo en hård besked, fortæller hun.

Hvem må få opioider? We don’t know
I dag er både almen praksis og smertespecialister langt mere tilbageholdende med at sætte kroniske smertepatienter i behandling med stærke smertelindrende midler, som fx opioider. Men i Nina Baches optik får alt for mange patienter stadig disse behandlinger.

-Når du ser på anbefalingerne, så står der, at man skal være forsigtig; non-farmakologisk behandling skal være afprøvet, og man skal sikre sig, at det er de rigtige, der får det. Men hvem er de rigtige? We don’t know. Men vi ved, at fokus på smerterne ALDRIG må stå alene. Der skal altid kigges på patientens samlede funktionsniveau. Kan vi hjælpe patienterne til at blive fx mere sociale, mere ude? Fint. Men vi må aldrig sætte nogen i behandling uden at sikre langtidsfollowup på både smertelindring, livskvalitet og funktionsevne. Så går det nemlig galt, siger hun og fortsætter: 

-Jo længere tid, du har fået opioider og i jo højere dosis, desto større er din risiko for at udvikle afhængighed. Derfor er der i dag konsensus om, at for de patienter, der allerede er i opioidbehandling, og hvor dosis øges fx på grund af en operation, der skal de hurtigt op i dosis og hurtigt ned igen. Ingen bør få opioider i årevis, uden at man prøver at trappe dem ned i dosis, og gerne helt ud.

Fysisk og psykisk afhængighed spiller sammen
Men hvad sker der egentlig i kroppen, når den er på stærke smertelindrende i årevis?

-Når man starter op på opioid, så er kroppen ikke tilvænnet præparatet. Men når man fortsat eksponeres, danner kroppen flere såkaldte opioid-receptorer, og på den måde sker der en toleranceøgning, så man skal have mere og mere opioid, før det lindrer. Der sker således nogle forskydninger i de smertefremmende og smertehæmmende systemer i kroppen. Smerterne forværres og bliver mere diffuse. Selv hvis patienterne aldrig havde haft smerter, men havde fået de her præparater dagligt over tid, så ville deres krop reagere med influenzalignende smerter for at meddele, at den ”mangler” opioiderne. Smerterne bliver således en del af abstinenssymptomerne. Men én ting er fysisk afhængighed. Psykisk afhængighed spiller også ind. De to ting kan ikke skilles ad. Den psykiske afhængighed viser sig på mange måder, bl.a. ved at de udvikler nogle, for dem, tryghedsskabende ritualer omkring opioiderne. Det kan være måden, de tager medicinen på, de opbygger måske et lager flere steder, hvor de kommer, de plejer måske at give sig selv en pause efter at have taget pillerne og lignende, fortæller Nina Bache.

Især hos nogle patienter, er det vigtigt at være påpasselig, grundet øget risiko for afhængighed, fortæller hun:

-Hvis patienten samtidig får benzodiazepiner eller sovemiddel. Hvis de har et for stort forbrug af alkohol – ikke nødvendigvis misbrug – men stort forbrug. Og hvis der er tale om en sårbar personlighed eller differential diagnoser som eks. personlighedsforstyrrelse.

Kom godt ned ad trappen
Men hvis både krop og psyke stritter imod, hvordan kan en nedtrapning så overhovedet lykkes? Og kan kroniske smertepatienter overhovedet klare sig med mindre smertelindrende medicin?

-Tryghed er overskriften! For at skabe tryghed kræves god, grundig kommunikation. Patienterne skal vide, hvorfor deres krop og psyke reagerer, som den gør, og de skal være med i beslutningen, lyttes til og støttes samt udfordres hele vejen. Af den grund har vi udviklet det, vi kalder dialogbaseret nedtrapning. En meget handlingsanvisende instruks, der lægger vægt på patientens eget ansvar i og medindflydelse på nedtrapningsprocessen, fortæller Nina Bache.

Og hvad kan patienter og klinikere så forvente sig på den anden side af en udfordrende nedtrapning?

-Helt konkret ser vi, at mange får færre smerter. Litteraturen siger, at det er 50-80 procent, hvilket nok passer meget godt med det, vi ser. Det betyder ikke, at de bliver smertefri, men at smerteintensiteten bliver reduceret. En del får uændret ondt, mens få får lidt flere smerter. Noget, der er rigtig interessant, er, at der også er nogle få, der bliver helt smertefri. De grundlæggende smerter bliver ofte mindre, og smerterne bliver mere konkrete igen. Rigtigt mange oplever også, at de får mere overskud, mere agenthed i deres eget liv. Dem, der får uændret ondt eller lidt mere ondt, når ofte til den konklusion, at de ikke har lyst til at komme tilbage på opioider igen, simpelthen fordi de bliver bedre til at takle at have ondt. De arbejder mere konstruktivt med det at have smerter. De får struktureret deres hverdag bedre, så de langt bedre kan overskue at have ondt. Det er en vild rejse at være med på sammen med patienterne!

En fremtid med bedre smertebehandling
Beder man Nina Bache om at se ind i fremtiden for smertebehandlingen, har hun nogle helt klare ønsker:

-Patienterne skal informeres bedre om, at opioider som udgangspunkt er til akutte smerter. Dvs. få dages behandling, maks. uger, hvis smerterne varer længere tid. Og så skal der tæt opfølgning til, for ellers bør smertebehandlingen revurderes. Opioidbehandling bliver ofte sat i gang i forbindelse med operationer. Dér får man så lært patienten at tage opioider mod smerter. Og vi ser desværre stadig eksempler på, at patienten får recept på en større pakke, selvom det kun skulle have været til få dages behandling. Så står den praktiserende læge med aben på et eller andet tidspunkt.

Mange af de patienter, der er i langtidsbehandling med opioider, siger, at de egentlig ikke er specielt godt smertelindret af deres stærke medicin, men at det giver dem en ro. Det er dér, hvor nakkehårene rejser sig på mig, og man skal være ekstra opmærksom. For så er det nok toleranceøgning, der taler – det er afhængigheden, der ”bliver fodret”, hvis man fortsætter opioidbehandlingen. Så for de praktiserende læger er det også noget med at have et sprog for det her – at fange de små signaler. Man skal både passe på med at starte behandlingen op, og der skal followup til. Og dér er det forståeligt, at almen praksis ofte kan komme til kort, fordi de kun har korte kontakter med patienterne – og patienterne har komplekse problematikker og måske er øget i opioid i forbindelse med indlæggelse eller operation. Men patienterne er mange – så I min optik kunne praksisfællesskaber med fordel have en praksissygeplejerske ansat med fokus på smerteproblematikker, siger Nina Bache og slutter:

-Vi er blevet bedre til det, men der er stadig lang vej igen.